EDAD: 58 años GENERO: Masculino
NATURAL: ORENSE PROCEDENTE: OVIEDO
OCUPACION: HOSTELERIA (CAMARERO)
MOTIVO DE CONSULTA;
Remitido del BARBANZA por somnolencia, fiebre, polidipsia y disminución del volumen urinario.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente quien presenta cuadro de 15 días de evolución de edema de miembros Inferiores, disnea de moderados esfuerzos clase funcional II de 3 días de evolución, astenia, adinamia, disuria, polaquiuria, fiebre no cuantificada y somnolencia. Por este motivo consulta al BARBANZA el día 3 de ASEPTIEMBRE de 2010, donde deciden hospitalizar, encuentran glucometría 870/mg/dl, Inician manejo no especificado con líquidos endovenosos e insulina, nuevas glucometrías control 640 y 350 mg/dl, deciden remitir para manejo por tercer nivel.
ANTECEDENTES:
Médicos; Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 5 años con tto (Glicazida) que suspendió hace 2 meses. Familiares: Negativos. Quirúrgicos: Faquectomía Izquierda.
Farmacológicos: Niega. Tóxicos: Fumador de 40 paquetes /año hasta hace 5 años, bebedor ocasional hasta embriaguez. Alérgicos: Niega. Traumáticos: Quemadura en dedos de manos por ácido. Transfusionales: Niega.
REVISION POR SISTEMAS: Edemas de miembros Inferiores de 6 meses de evolución que aumentó en los últimos 15 días. Disminución progresiva
de agudeza visual de 5 años de evolución.
Deposiciones blandas liquidas 3 veces al día de 2 años de evolución.
Hipoestesia -Hiperestesia en patrón guante y bota .
EXAMEN FISICO DE INGRESO: (Datos Positivos)
TA 110/61 Fc: 108x Fr: 2Ox afebril: Glasgow; 13 / 15, en regular estado general deshidratado, somnoliento, sin signos de dificultad respiratoria.
Cabeza/Cuello: pupilas anisocoricas. por sinequia pupilar izquierda, pupila derecha 3 mm. con opacidad de cristalino reactiva a la luz. Mucosa oral seca, Tórax: Normal.
Abdomen: Hepatomegalia 5 cm por debajo de reborde costal, dolorosa.
Extremidades: Edema blando que deja fovea hasta la rodilla, pigmentación ocre en tobillos, pulsos conservados, perfusión normal.
Neurológico: Somnoliento, orientado en persona, tiempo y espacio, no déficit motor, no focalización, no signos meníngeos.
Paraclínicos reportan acidosis metabólica + cetonuria + glicemia 354 mg/dl.
Se considera paciente con cuadro clínico de cetoacidosis diabética. Se inició manejo con SSN con 3000 cc, Insulina 0.1 U/Kg/h. Se documenta foco séptico urinario. se inicia manejo antibiótico con Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas.
ELABORE EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA DEFINIR CONDUCTA.
ELABORE EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA SI CONSIDERA QUE DEBE SER HOSPITALIZADO
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